pointe-a-la-luzerne

DEMANDE D'ADHESION    -

Je soussigné :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( NOM,  en lettres majuscules d'imprimerie )                                                ( Prénom )

demeurant à l'adresse ci-après indiquée :

QUARTIER, N° & RUE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B.P. : . . . . . . . . .CODE POSTAL : . . . . . . . . . . . VILLE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

demande à adhérer à la SPA-NC pour l'année 2009.

Je règle ma cotisation par :

-  chèque bancaire ci-joint

-   chèque postal ci-joint

- espèces.      

(  membre titulaire: 3 000 F    - membre honoraire: 5 000 F    - membre bienfaiteur: 10 000 F et plus )

Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .

 ( signature )